31 de marzo de 2020
31.03.2020
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Características de un test

En una enfermedad prevalente como el Covid-19, si la sensibilidad de las pruebas es baja, la catástrofe está servida

31.03.2020 | 04:15
Características de un test

Creo que ya es de uso común la palabra test para referirse a los exámenes o pruebas médicas cuando tienen por objeto clasificar a las personas en sanas o enfermas. Por ejemplo, un test que hoy se intenta que sea popular es la sangre oculta en heces. Como prueba clasificatoria, en el esfuerzo por encontrar los cánceres de intestino grueso, nos interesa su sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la capacidad que tiene la prueba para encontrar los cánceres. En este caso, encontrar sangre en heces como señal de sangrado de un cáncer. De manera que hay dos condiciones para que sea útil: su capacidad para detectar la sangre y que coincida que el cáncer haya sangrado en esa deposición. Las pruebas que hoy se emplean son bastante sensibles para encontrar sangre si la hay, sujeto a que esté bastante extendido por todas las heces. Pero el azar de que haya sangrado el cáncer está fuera de las posibilidades de la prueba.

En resumidas cuentas, la sensibilidad de la prueba de sangre oculta en heces puede ser, con los mejores test, de aproximadamente el 75%. Quiere decir que no detectara a 1 de cada 4 personas con cáncer de colon o de recto. Hay una forma de elevar la sensibilidad: repetir la prueba. Se eleva precisamente porque el cáncer no siempre sangra, si se hace en varias ocasiones hay más posibilidades de cazarlo. En concreto, con el mismo test, si se repite 3 veces la sensibilidad se eleva a más del 92%. Pero se paga con muchos más falsos positivos: sujetos que sangran por otras causas. En concreto, con una sola prueba el 4% de las personas sin cáncer se clasifican como si lo tuvieran. Pero cuando se hacen 3 el porcentaje se eleva a 13%. A todos ellos se les hará una colonoscopia diagnóstica. Es incómoda y tiene un pequeño riesgo. La ventaja es que si resulta negativa, esa persona no hará falta que se haga más estudios en 10 años.

La sensibilidad y la especificidad hay que examinarlas desde dos perspectivas: el coste, en todas sus dimensiones, de los falsos positivos y los falsos negativos, y los números reales de ambos. El mayor reto es cómo valorar cuánto cuesta no haber detectado un cáncer y cuánto haber sometido a una persona sin cáncer a la incertidumbre de si lo tiene y a una prueba invasiva. Hay modelos. La otra cuestión tiene que ver con la frecuencia de la enfermedad.

Supongamos que todos los años se producen 8 casos por mil habitantes de cáncer colorrectal en la población que se estudia, es un número alto. Con una sensibilidad del 75% se detectarán entre 5 y 6. Y unas 30 personas sin cáncer serán sometidas a colonoscopia. Si es un programa organizado, hay alguna probabilidad de que esas 2 personas con cáncer, si no evoluciona rápido, se diagnostiquen en la siguiente oferta. Si aumentáramos la sensibilidad hasta el 92% puede que todos o solo 1 no sea detectado. Pero 130 personas sanas tendrían que ser estudiadas.

La sensibilidad y especificidad es una característica del test. Pero lo que una persona le interesa es saber si está sana o enferma. Eso es el valor predictivo que es función de lo anterior y de la prevalencia de la enfermedad o característica. Por ejemplo, en una enfermedad poco frecuente, como la comentada, solo el 17% de los que se clasifican como potenciales casos lo son si se hace una sola prueba, pero si se hacen 3 este porcentaje desciende al 5%. Es lo que hay que pagar por tener más sensibilidad: se eleva el número de falsos positivos. ¿Y si sale negativa? Pues como la prevalencia
es tan baja, el 99,8% de ellos están sanos. Porque sin hacer prueba podemos decir que el 99,2% lo están.

Pero esto cambia cuando nos enfrentamos con una enfermedad prevalente. Por ejemplo, la infección por COVID-19. Imaginemos que solo se hacen las pruebas a los que tienen síntomas que encajan con la enfermedad. Supongamos que el 50% (seguro que es más en un momento de pandemia) están infectados y se hacen 1.000 pruebas. Si la sensibilidad es del 80% solo detectará a 400: 100 se creerán sanos y se convertirán en fuente posible de contagio. Pero si la sensibilidad, con una prueba aún más mediocre, se reduce al 40%, la catástrofe está servida.

Ahora veamos las consecuencias de la especificidad con esa alta prevalencia. Supongamos que es del 80%. Nada menos que el 50% de los clasificados como enfermos no lo son. La consecuencia es elevar el aislamiento: no es grave.

Evaluar una prueba para el cribado o el diagnostico requiere sopesar muchas características, no solo de la prueba, también de la situación en la que se efectúa y de los objetivos. Por ejemplo, en una enfermedad infecciosa donde el objetivo principal es cortar la cadena de transmisión conviene sacrificar la especificidad por la sensibilidad: que no haya falsos negativos. El perjuicio a los falsos positivos es más tolerable si no se van a someter a tratamiento.

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