En 1999 el Institute of Medicine de EE UU publicó un inquietante y revolucionario informe con el título "Errar es humano". Cada año, afirmaba, morían allí por errores médicos cometidos en los hospitales entre 44.000 y 98.000 personas, más que por accidentes, cáncer de mama o sida, entonces aún devastador. Desde entonces, evitar y corregir los errores médicos es uno de los objetivos centrales de cualquier servicio de salud. Errores que pueden ser diagnósticos, como no emplear la prueba adecuada, o no interpretarla bien, o tardar en aplicarla, o no actuar en consecuencia al resultado. Pero los más importantes son los terapéuticos: en la elección de la terapia, en su administración, o por retrasos. También puede haber errores preventivos, por ejemplo, no realizar la profilaxis adecuada o no vigilar la aparición de complicaciones.
Me decía el historiador de la ciencia Víctor Antuña que en sus clases siempre insistía en que lo más importante en el ejercicio de la medicina es no dañar. La máxima tiene su lejano origen en el libro "Epidemias" de Hipócrates: "El médico debe tener€ dos objetivos fundamentales respecto a la enfermedad: hacer el bien y no hacer el mal". Me acordé entonces de Antonio Egas Moniz, psiquiatra y neurocirujano portugués.
Antonio Caetano de Abreu Freire nació en 1874. Su tío y padrino, además de clérigo, decidió cambiarle el apellido por el del ayo del rey Alfonso, primer rey de Portugal en los comienzos del siglo XI, de quien se decían directos descendientes. Finalizada la carrera y tras estudios de posgrado, se dedicó con éxito a la política hasta los 51 años. Entonces volvió su atención hacia la medicina. Su primer objetivo fue visualizar el cerebro de los enfermos. Para ello ideó inyectar contraste en las arterias. Lo intentó con tres enfermos. En esta primera prueba empleó bromuro de litio. No consiguió buenas imágenes y uno de ellos murió como consecuencia de la intervención. "Primum non nocere". No desistió. A los siguientes tres pacientes les inyectó una solución de yoduro sódico. Consiguió la primera angiografía y tiene el crédito de haberla inventado. Por este motivo fue propuesto para premio Nobel. No lo consiguió, pero se lo iban a dar por otra de sus aportaciones.
En la década de 1930 habían llegado a sus manos dos comunicaciones. En una, unos neurofisiólogos de Yale habían lobotomizado a dos chimpancés. Consiguieron que fueran más cooperativos, y manifestaban escasa frustración y ninguna agresividad. La segunda pista se la dio un neurocirujano que trató a un corredor de Bolsa con un meningioma frontal. Mediante cirugía retiró todo el lóbulo frontal. Aquel hombre serio y reservado se volvió vivaz y extravertido y, según la comunicación, conservó su capacidad intelectual. Moniz pensó que la lobotomía frontal podría ayudar a los pacientes psiquiátricos recalcitrantes. Su teoría: que los pacientes con alteraciones mentales tienen conexiones anormales con el lóbulo frontal. Se propuso cortarlas. Es la leucotomía por la que recibió el premio Nobel. Moniz inventó un instrumento con el que cortaba la sustancia blanca que unía el lóbulo frontal con el resto del cerebro, de ahí leucotomía. La sustancia blanca son los axones de las neuronas; los hilos que salen de sus cuerpos, la sustancia gris. La leucotomía o lobotomía frontal fue rápidamente adoptada por otros psiquiatras porque conseguía que los pacientes dejaran de sufrir y quizá, sobre todo, de importunar. Algunas instituciones se poblaron de pacientes que deambulaban como zombies. Solo en EE UU se realizaron 5.000 lobotomías.
Hay que examinar este asunto desde la perspectiva del momento. Entonces no había tratamientos farmacológicos, los primeros antipsicóticos datan de 1960. Como armas terapéuticas solo contaban con las curas de hipoglucemia, también dañinas, y el electroshock. El sufrimiento de los pacientes, los familiares y la sociedad con la enfermedad mental era grande. Cualquier terapia que lo aliviara era bienvenida.
Desde la perspectiva de hoy, independientemente de la agresividad del tratamiento, nunca se hubiera admitido en la clínica sin una evaluación más cuidadosa. Moniz apenas hacía seguimiento de sus pacientes y lo poco que recogía no era sistemático: no comunicó de manera concisa las consecuencias, los beneficios y perjuicios. Se adoptó precipitadamente, y precipitadamente se abandonó, dejando un reguero de personas despersonalizadas.
Primero no dañar. Aunque esto figura en el juramento hipocrático, no es una norma que se cumpla tan a rajatabla como debiera. El Dr. Moniz es un ejemplo de médico que no se preocupó por esa máxima. Ignorarla no es ajeno al ejercicio de la medicina aún hoy a pesar de los esfuerzos de profesores como Antuña y agencias como el Instituto de Medicina. Me basta decir que seguimos siendo agresivos, y nocivos, en la prevención. Realizamos pruebas diagnósticas que pueden ser perjudiciales, administramos tratamientos preventivos que producen más daño que beneficio. En España se ha llegado a un Compromiso por la Calidad con las la Sociedades Científicas para dejar de hacer muchas cosas que no solo no aportan además pueden perjudicar. La lista es larga, disponible, con ese nombre, en la página web del Ministerio. Conocerla puede ayudar a que se aplique.
