23 de julio de 2017
23.07.2017
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El colesterol otra vez

No se ha probado con suficiente solidez que la dieta esté asociada a las enfermedades coronarias; el peligro está en las grasas saturadas

24.07.2017 | 00:44

Quizá haya sido Nicolai Anichkov, un patólogo ruso que murió en 1964, el primero en pensar que el colesterol puede ser dañino para las arterias. En 1916 había alimentado conejos con una dieta rica en grasas saturadas y demostró que sus arterias se llenaban de placas de aterosclerosis. Ya en Alemania describió correctamente que las placas constaban de células musculares lisas, unos grande macrófagos que denominó cholesterinesterphagozyten y linfocitos. Era demasiado pronto para que le hicieran caso. En los años de la posguerra en Estados Unidos, varios investigadores resucitaron la hipótesis lipídica. Ancel Keys, quien fuera mentor de Grande Covián, promovió un estudio, hoy famoso, para examinar la relación entre la dieta, el colesterol y el infarto de miocardio. Se trata del Seven Countries. Además, junto a sus colegas Anderson y Grande realizó experimentos con los internos de un hospital psiquiátrico a los que alimentaban con diferentes tipos de dietas y grasas. De sus estudios, y los de otros muchos, se extrajeron las conclusiones que iban a ser leyes. En primer lugar, que el colesterol se asocia a la enfermedad coronaria y que como tal es un factor de riesgo. Se eligió "factor de riesgo" porque nadie se atrevía a decir causa, y no se hacía esa presunción porque no siempre el colesterol producía enfermedad coronaria ni todos los que la sufrían tenían alto el colesterol: violaba los principios de causalidad de Henle-Koch. Ellos habían postulado que para que una causa en biología fuera creíble debería ser necesaria y suficiente. En segundo lugar, hay dietas que elevan el colesterol, en concreto las que tienen grasas saturadas, y otras que lo bajan, las que tienen grasas poliinsaturadas. Finalmente, Keys crea el concepto de dieta mediterránea cuando viajando con su mujer por Italia observa que allí se come mucha verdura y pescado, regado con vino, la que encontró en su estudio Seven Countries cuando había poca enfermedad coronaria. Todo era muy consistente, de manera que se inició la cruzada contra el colesterol y las grasas saturadas.

Han pasado muchos años y podemos decir que en general es una historia de éxito a pesar de que haya voces críticas. La primera gran demostración de cómo mejoras en la dieta y otros comportamientos producían un descenso bastante rápido de la enfermedad coronaria ocurrió en Karelia del Norte, en Finlandia. La situación a comienzos de la década de 1970, cuando pidieron ayuda a la OMS, era preocupante: alta mortalidad coronaria, prevalencia elevada de hipercolesterolemia y tabaquismo. Una intervención integral logró que disminuyera el tabaquismo a la mitad, que consumieran más frutas y verduras y menos mantequilla y se redujera el colesterol en la sangre. En 1995 la mortalidad coronaria se había recortado en un 75 por ciento.

Lo de Karelia del Norte fue sólo el principio. En Estados Unidos también se redujo la mortalidad coronaria gracias a la prevención, que incluye dieta, ejercicio, control del peso, abstención de tabaco y tratamiento si procede de la tensión arterial y el colesterol. Y también en España, que partía de cifras más bajas, como corresponde a un país mediterráneo. Entre 1980 y 1999 descendió desde una tasa 80 por 100.000 a una de 45. Pero desde entonces el éxito es aún más espectacular: en 2015, última cifra disponible, la mortalidad era de 18,5 por 100.000. Advierto que para poder comparar la evolución se ha hecho un ajuste que evita el efecto del envejecimiento, el cual como es lógico produce por sí mismo más muertes. Como prueba, la mortalidad no ajustada en 1999 era de 100 por 100.000, el doble que la ajustada, y sólo descendió a 72 en 2015, cuatro veces la ajustada, como se espera en una población cada vez más vieja.

Cuando digo que la prevención ha tenido éxito no quiero con ello oscurecer los beneficios probados de un tratamiento precoz de infarto. Quizá se pueda atribuir a ello el 50 por ciento del descenso en los últimos años. Así que no sólo los datos experimentales, también los empíricos, corroboran la hipótesis lipídica, aunque, como todo en biología, hay mucho que matizar. Por ejemplo, en el estudio Seven Countries la asociación entre colesterol y muerte coronaria es mucho más potente en países nórdicos. Y en cualquier lugar parece que la fuerza de la asociación disminuye con la edad. Los mejores análisis muestran que entre los 40 y 60 años una diferencia de 40 miligramos en el colesterol supone doblar el riesgo, pero a partir de los 70 las cosas no están claras, incluso en algunos estudios se demuestra que un colesterol bajo puede ser un factor de riesgo.

Finalmente, dentro de la misma hipótesis, no se ha probado con suficiente solidez que la dieta esté asociada a la enfermedad coronaria. Es conocido que el colesterol de la dieta apenas influye en el de la sangre y nada que sepamos en la mortalidad. Son las grasas saturadas las que lo elevan. Con reservas, es muy probable que la fibra, sobre todo la vegetal, proteja de la enfermedad cardiovascular. Por eso se recomienda una dieta rica en esos productos.

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