03 de diciembre de 2015
03.12.2015
Tribuna

La sanidad pública de España y sus necesarias reformas estructurales

03.12.2015 | 04:22

Con la expresión Sanidad Pública y su sinónimo Sistema Sanitario Público nos vamos a referir al conjunto de medios y recursos que pone el Estado al servicio de sus ciudadanos para garantizarles su salud y, cuando eso no sea posible, la aproximación a su recuperación, entendiendo por salud el significado que a esa palabra da la OMS: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».

La Sanidad Pública en España, universal y gratuita, es una gran conquista social y pilar fundamental del que conocemos como Estado del Bienestar. Evitar su quiebra exige reformas que garanticen su viabilidad económica sin pérdida de prestaciones, e incluso, si es posible, que lo es, con desaparición de ciertos puntos criticables a los que me referiré más adelante.

A la sanidad en general, y a la pública en particular, se le deben exigir, en mi opinión y como mínimo, los siguientes requisitos en los momentos actuales:

1. Que garantice que todo ciudadano, y por supuesto quien ostenta tal derecho, independientemente de su posición económica y social, reciba una adecuada atención y asistencia sanitaria en caso de enfermedad, cualesquiera que sean los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a que haya de ser sometido para alcanzar su curación o mejoría.

2. Que esa meta sea proporcionada al menor coste posible y con un alto grado de satisfacción de la persona enferma, ya que la satisfacción personal del paciente es fundamental «para alcanzar el bienestar mental» al que hace referencia la OMS.

3. Que sea sostenible en el tiempo.

La estructura de nuestro actual Sistema Sanitario Público hace imposible una real libertad de elección de facultativo y centro asistencial, lo que justifica la necesidad de cambios estructurales, que acaben con:

–La división territorial que suponen las comunidades autónomas con capacidad para legislar y decidir y sin que el ciudadano pueda exhibir un único documento, tarjeta sanitaria nacional, que le garantice la asistencia, sin más requisitos, cualquiera que sea el rincón de España en el que se encuentre.

–La existencia de adicionales «fronteras sanitarias, además de las citadas, cuando dentro de ellas, y hasta dentro de una misma población, se crean nuevas subdivisiones en áreas y distritos sanitarios en los que la Administración ubica a cada persona, no como una garantía –que es necesaria– de una adecuada atención sanitaria en caso de urgencia, sino como obligación impuesta de acudir al centro de salud u hospital asignado a su domicilio. Los recursos necesarios para su hipotética atención sanitaria se conceden a priori a un área sanitaria en base a la población adscrita a ella pero no se pagan los costes reales a quien la ha prestado; ocurre que «el paciente debe ir tras el presupuesto, tras el dinero, y no al revés». Hoy estas fronteras son tan reales que, incluso a los profesionales de la Sanidad Pública que han trabajado en un determinado centro se les deriva, forzosamente, a otros diferentes dependiendo de su lugar de residencia.

–La estructura de nuestra Sanidad Pública, con un modelo funcionarial, que no permite la libre competencia entre los profesionales que prestan la asistencia al no disponer de libertad de horarios ni percibir ningún tipo de incentivo, como sería un complemento retributivo o un ascenso en su carrera profesional basado en rigurosos méritos profesionales, «sin dedocracia», no hace atractivo ni interesante un mayor esfuerzo personal que redunde en su prestigio y valoración, imponderables tan necesarios en una profesión en la que es imprescindible una continua formación y puesta al día de los conocimientos.

–La forma de administrar los recursos asignados a la Sanidad Pública, monopolizados por el Estado, suponen un modelo de gestión que contribuye a su hipertrofia en detrimento de la iniciativa privada. Los facultativos, y todo el personal de la Sanidad Pública son, en la práctica, funcionarios públicos con todas las ventajas y desventajas que ello lleva implícito. En resumen, en un Estado, cuya constitución «reconoce la libertad de empresa en el marco de la economía de mercado», cuando se trata de prestar un servicio fundamental que consume un importante porcentaje de su PIB, no se permite la libre competencia entre profesionales y empresas para realizarlo, cayendo en el modelo de economía intervenida y monopolizada por el propio Estado; en definitiva, en un modelo propio de regímenes desaparecidos o en trance de desaparición por su ineficacia. Si puede servir de referencia, es oportuno señalar que, tras la reunificación de Alemania, no ha prevalecido el modelo estatal de un régimen como el de la Deutsche Demokratische Republik, sino el modelo occidental de la Bundes Republik Deutschland o República Federal. ¿Debe decirnos este hecho algo a los españoles?

Siendo realistas, y aunque en algún momento exista la voluntad política de acometer estas reformas, debemos ser conscientes de que algunas de las propuestas más arriba podrían promulgarse de manera inmediata, pero otras, especialmente las que afectan al personal empleado en la actual Sanidad Pública, necesitarán tiempo para su implantación gradual, progresiva y voluntaria. Pero nada se culmina si no se inicia. La Directiva Europea de Asistencia Sanitaria Transfronteriza, 211/24/UE vigente ya en España, puede ser un resquicio que obligue a acometer alguna de las antes sugeridas reformas.

Pero cuando se critica este modelo funcionarial e intervencionista que rige nuestra Sanidad Pública, sus defensores argumentan que se pretende privatizarla, algo totalmente falso. Llegados a este punto, se necesita aclarar la grave confusión, que equivocada o intencionadamente, introducen en la opinión pública grupos de personas haciendo sinónimos los conceptos «gestión pública o privada con Sanidad Pública o privada». No se trata de asumir íntegramente el modelo esbozado o introducido en algunas autonomías mediante conciertos restringidos con empresas para la prestación de la asistencia sanitaria ambulatoria y hospitalaria Se trata de defender un modelo abierto, en igualdad de condiciones y oportunidades a todos aquellos profesionales, empresas y centros con la capacitación necesaria para participar en la asistencia sanitaria, compitiendo libremente con los centros y hospitales públicos. Hasta hoy, en España, los pocos centros de iniciativa privada que atienden pacientes de la Sanidad Pública, lo son por concesión o concierto entre la Administración sanitaria y sociedades mercantiles, sin que esta colaboración esté abierta a todos los centros y tampoco, y directamente, a los profesionales sanitarios como en el modelo francés y alemán. Al final resulta que el profesional acaba siendo «un trabajador por cuenta ajena», frecuentemente en condiciones laborales peores a las que le ofrece «su estatus de funcionario»; de ahí su rechazo al cambio. Nuestro modelo imposibilita el trabajo autónomo del profesional o en colaboración libre y directa con otros colegas y hace imposible el incremento de puestos de trabajo que podrían crearse con estas mini empresas de las que son responsables, directamente, los profesionales titulares de las mismas; nada nuevo, así funcionan las farmacias.

Es importante diferenciar entre la garantía de obtener una asistencia sanitaria óptima por su calidad, rapidez y nivel científico y técnico, que es la misión de una Sanidad Pública, de quien o quienes prestan dicha asistencia, máxime si existe la posibilidad de que el ciudadano la reciba con el mismo coste y mayor grado de satisfacción porque le permite elegir la que considera más rápida, ágil y satisfactoria, elección sólo posible si son muchos los profesionales y centros a los que puede acudir.

En mi opinión, la Sanidad Pública, antes o más tarde, tendrá que introducir algún modo de pago por la asistencia individualizada, desde una caja central y única, que elimine las diferencias y agravios comparativos entre comunidades, asumiendo los costes reales aunque ello exija la contribución directa del paciente, digámoslo sin tapujos, de un mínimo y asumible «copago», a cambio de las reformas que acabo de enumerar. Una efectiva y real libertad de elección de facultativo y centro exige aceptar el pago por acto profesional, aunque la mayor parte de su coste lo financie la Sanidad Pública. La citada directiva europea así lo contempla.

Tengamos claro que los procesos que exigen tratamientos largos, intervenciones complejas o medios diagnósticos cada día más caros, sólo se los podrían sufragar una minoría; de ahí la justificación y necesidad de contar con una Sanidad Pública que financie y posibilite su realización a cualquier ciudadano, sea cuál sea su situación económica. Pero al lado de esta realidad, otra tan indiscutible, pequeñas cantidades, en procesos no crónicos que precisan una atención no continuada, podrían ser aportadas, excepto en casos excepcionales, por el propio paciente.

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